DIAGNOSI DI COVID-19: TAMPONI E TEST SIEROLOGICI A CONFRONTO


26.05.2020 – In caso di positività sierologica, è imperativo eseguire la conferma tramite tampone.

a cura della Dott.ssa Chiara Bernabini

La rapida diffusione dell’epidemia di Sars-Cov-2 ha avuto un effetto immediato quanto inevitabile: la crescente necessità di ottenere diagnosi rapide ed efficaci di infezione. Lo scopo, infatti, è quello di ridurre la diffusione del contagio tramite un adeguato contenimento, oltre che di gestire al meglio i singoli soggetti affetti, in base ai sintomi presentati e al quadro di salute preesistente. Tuttavia, allo stato attuale, persiste un certo grado di incertezza sulla validità dei test disponibili, nonché sui criteri di utilizzo diagnostico e prognostico. 

TAMPONE OROFARINGEO / NASOFARINGEO
Al momento, non è richiedibile dal singolo cittadino ed è eseguito dalle autorità competenti in due casi: contatto stretto con un paziente Covid19 (accertato o fortemente sospetto) o comparsa di sintomatologia sospetta e compatibile. Per esempio, viene eseguito nei conviventi di un paziente riconosciuto, sia in isolamento domiciliare che ospedaliero, o a chi accede ai servizi di Pronto Soccorso presentando sintomi sospetti (febbre, tosse, diarrea, rinofaringite o congiuntivite acuta). Il tampone consente di identificare la presenza di RNA (il materiale genetico presente all’interno delle molecole di virus) virale nei secreti respiratori, dopo che lo stesso è stato ‘moltiplicato’. Di solito, è utilizzata la metodica ‘real-time PCR’, che risulta la più efficace nel rilevare anche concentrazioni molto basse di RNA virale.
Anche se per ora è la metodica più affidabile, non mancano però i risultati falsamente negativi se il test viene eseguito troppo presto d il virus non ha avuto il tempo adeguato di replicarsi. Analogamente, nei pazienti in cui siano presenti solo sintomi respiratori correlabili alle basse vie (polmoni e bronchi) ma non a gola o naso, l’analisi genetica dovrebbe essere eseguita su un campione biologico più ‘profondo’ (espettorato, o aspirato endotracheale) per garantire un risultato più preciso. Quindi, in un caso fortemente sospetto, l’esecuzione di un singolo tampone negativo non può ritenersi esaustiva, ed è necessario ripetere il campionamento in tempi successivi o in tratti diversi dell’apparato respiratorio per garantire la conferma. Al fine di una corretta diagnosi, vanno eseguiti i tamponi alla comparsa dei sintomi e alla fine della malattia. La guarigione ‘completa’ viene certificata dopo due tamponi negativi consecutivi.
Osservazioni recenti, pubblicate a metà aprile sulla prestigiosa rivista “Nature” da parte di ricercatori sudcoreani, sembrano iniziare a far luce sui casi in cui – al termine della sintomatologia clinica – il rilievo del tampone continua a essere positivo. In molti di questi soggetti, così come in alcuni in cui si era ipotizzata una reinfezione precoce, perché trovati nuovamente positivi dopo un tampone negativo, è stata identificata la presenza di particelle virali morte o “inefficaci” (quindi non infettive e non in grado di riprodursi), segno che l’infezione era effettivamente guarita e i pazienti non risultavano più infettivi. Questi riscontri, oltre ad aprire buone prospettive per il prossimo futuro, sottolineano ancora una volta la necessità di prudenza e cautela nei confronti di un virus che, ancora, non abbiamo compreso appieno.

TEST SIEROLOGICI
Di comparsa più recente rispetto al tampone, i test sierologici hanno generato molto interesse e un’iniziale illusoria percezione di poter garantire certezze circa l’avvenuto contatto con il Covid-19. In generale, un test sierologico determina la presenza di anticorpi più o meno specifici, che fungono da indicatore per confermare la presenza di un’infezione in atto, o di un pregresso contatto. La possibilità di determinare l’intervallo temporale tra il contagio e l’esecuzione dell’esame è permessa dalla differenziazione tra le varie classi di anticorpi che il nostro organismo produce in seguito all’incontro con un agente infettivo: delle cinque classi anticorpali prodotte dal sistema immunitario (IgM- IgG- IgA – IgD – IgE), le IgM compaiono solitamente tra il quarto e il sesto giorno dalla comparsa dei sintomi, per poi scomparire dopo qualche settimana, mentre le IgG compaiono più tardivamente, di solito dopo il nono- dodicesimo giorno, e solitamente persistono nell’organismo per un periodo molto più lungo, fungendo da indicatori di un’acquisita immunità duratura, e spesso, dell’impossibilità di riammalarsi della medesima patologia. Tuttavia la durata della persistenza di questa classe anticorpale è diversa a seconda dell’infezione che l’ha generata: mentre per alcune infezioni risulta protettiva a vita, per altre la durata non supera i pochi mesi.
Allo stato attuale, i livelli di anticorpi di classe IgG contro il Covid-19 si sono dimostrati stabili ed elevati per più di 35 giorni nei soggetti guariti, e questo è un dato che fa ben sperare, ma che necessita di conferme e ulteriori studi. Ciò nonostante, l’osservazione dei soggetti guariti ha suggerito che la produzione di anticorpi efficaci IgG e IgM avvenga con tempi più lunghi rispetto ad altre forme virali: un test sierologico negativo, quindi, potrebbe non significare l’assenza del contatto con il Covid-19 (falso negativo). Inoltre, poiché Sars-Cov-2 appartiene alla numerosa famiglia dei Beta-Coronavirus umani, ed è geneticamente correlato a molti virus del gruppo Alfa-Coronavirus che tutti gli anni sostengono diffusamente infezioni respiratorie (anche lievi) nella popolazione mondiale, è possibile che l’esecuzione dei test sierologici rilevi anticorpi generati in passato dal contatto con altri virus della stessa famiglia, causando dei falsi positivi. Ciò non avviene invece per i campioni molecolari prelevati con il tampone, che ad oggi resta il test diagnostico con la maggiore specificità.
Esistono sostanzialmente due tipologie di test sierologico: qualitativo e quantitativo. La differenza è insita nella metodologia di analisi:

- i test QUALITATIVI sono test rapidi, su goccia di sangue, esaminati tramite kit portatili e con esito immediato (analoghi ai test di gravidanza che dosano la beta-HCG sull’urina). Possono essere eseguiti autonomamente dal paziente. Stabiliscono se la persona presenta anticorpi contro il Covid-19 secondo una logica di presenza/assenza (positivo/negativo) e mediante la lettura di bande colorate. Sono test scarsamente affidabili, la cui lettura è soggettiva e spesso di difficile interpretazione (bande di lieve spessore, difetti di esecuzione);

- i test QUANTITATIVI richiedono un prelievo di sangue e l’analisi viene eseguita in un laboratorio specializzato e autorizzato dalla Regione. L’esame dosa la quantità degli anticorpi, e la loro tipologia (IgG-IgM), con lo scopo di provare a differenziare infezioni acute o attive, dai contatti pregressi. Teoricamente, la sola presenza di IgM indicherebbe un’infezione acuta, la coesistenza di entrambe le classi anticorpali IgG-IgM un’infezione in fase di guarigione, e la sola presenza IgG un pregresso contatto o il raggiungimento della guarigione clinica. Attualmente presentano ancora dei limiti diagnostici relativi all’assenza di un cut-off (valore soglia) sopra al quale poter affermare che l’aumento anticorpale è indice di guarigione e, auspicabilmente, di immunità duratura.
Al momento, in caso di positività sierologica, indipendentemente dalla classe di anticorpi evidenziata, è imperativo eseguire la conferma tramite tampone. Solo la presenza di un tampone negativo, in presenza di anticorpi specifici, può certificare lo status di guarigione.
In conclusione, la sierologia non può essere considerata uno strumento diagnostico efficace, ma un indicatore affidabile a livello prognostico ed epidemiologico, in grado di aiutarci a comprendere come si è diffuso il virus e per quanto persisterà.

Riferimenti scientifici:
    • Long, Q., Liu, B., Deng, H. et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients with COVID-19. Nat Med (2020).
    • Thevarajan, I., Nguyen, T.H.O., Koutsakos, M. et al. Breadth of concomitant immune responses prior to patient recovery: a case report of non-severe COVID-19. Nat Med 26, 453–455 (2020). 
    • Gralinski LE, Baric RS. Molecular pathology of emerging coronavirus infections. J Pathol. 2015 Jan;235(2):185-95.
    • Patel R., Babady E., Theel E.S., Storch G.A., Pinsky B.A., St. George K., Smith T.C., Bertuzzi S. Report from the American Society for Microbiology COVID-19 International Summit, 23 March 2020: Value of Diagnostic Testing for SARS–CoV-2/COVID-19. mBio Mar 2020, 11 (2) e00722-20.